別記第1号様式(第2条関係)
事故報告書	総務課受付	年　　月　　日	
①事故発生日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分ごろ	
②事故発生場所	　	
③事故届のあった日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分　　	
④被害者住所・氏名等
(加害者)	住所
氏名
生年月日　　　年　　　月　　　日生　　　男・女	
⑤被害者職業
(加害者)	職業
事業所名
事業所所在地	
⑥事故の概要(現場略図添付)	
⑦損害負傷の程度	　	
⑧事故発生後措置した事項	　	
　上記の	事故が発生したので
事故の届があったので	報告します。	
　　　　　年　　月　　日

任命権者　　　　様

所属・職・氏名　　　　　　　　　　　　
所属長氏名　　　　　　　　　　　　　　	
1　被害者が2人以上の場合は、④⑤⑦は別紙に記載し、添付すること。
2　写しを事務局総務課に提出すること。
3　その他所属長等は、意見があるときは、意見書を添付すること。