様式第1号(第5条関係)
救命講習受講申請書
年　　　月　　　日　
菊池広域連合消防本部
　　　　　　消防長　様

申請者氏名	(フリガナ)	申込区分(○を付ける)
　　団体　(　　)　　個人　(　　)	
	　		
住所	　	　　電話	
事業所(学校)名	　	
所在地	　	　　電話	
　	
受講を希望する
救命講習
及び受講者数

　※各救命講習の実施内容は別紙を参照して下さい	講習種別	新規　　(講習時間)	再講習　　(講習時間)	※基本的な講習時間	
	①　普通救命講習Ⅰ	(　　　)名　　3時間	(　　)　名　　※3時間		
	②　普通救命講習Ⅱ	(　　　)名　　4時間	(　　)　名　　※3時間		
	③　普通救命講習Ⅲ	(　　　)名　　3時間	(　　)　名　　※3時間		
	④　救命入門コース	(　　　)名　　90分	　		
	⑤　上級救命講習	(　　　)名　　8時間	(　　)　名　　※3時間		
	⑥　応急手当普及員講習	(　　　)名　　24時間	(　　)　名　　3時間	
e―ラーニングによる事前学習	WEBコンテンツの視聴による事前学習の希望(　有　無　)	
受講希望日時	①　　　　　年　　月　　日(　　)	午前
午後	時　　　分　～　　　時　　　分	
※②、③は応急手当普及員講習又は
分割実施の場合のみ記入すること	②　　　　　年　　月　　日(　　)	午前
午後	時　　　分　～　　　時　　　分	
	③　　　　　年　　月　　日(　　)	午前
午後	時　　　分　～　　　時　　　分	
受講希望場所	①　(　　　　　　)消防署　※希望する消防署名を記載してください。
②　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　※施設名等を記載してください。	
　	
　その他(要望等)	受付欄	
	　	
注1※印の再講習時間は基本的な時間であり、受講者数等の状況により変更する場合があります。
注2規定時間を分割した講習(分割実施)も行っておりますので、申込み時にご相談下さい。
菊池広域連合消防本部

様式第1号(添付)
救命講習受講者名簿
(団体名)

講習種別	新規	再講習	　	受講希望日時	
1	　　普通救命講習Ⅰ	　	　		①	年　　　月　　　日　　	
2	　　普通救命講習Ⅱ	　	　			時　　　分　～　　　時　　　分	
3	　　普通救命講習Ⅲ	　	　		②	年　　　月　　　日　　	
4	　　救命入門コース	　	　			時　　　分　～　　　時　　　分	
5	　　上級救命講習	　	　		③	年　　　月　　　日　　	
6	　　応急手当普及員講習	　	　			時　　　分　～　　　時　　　分	
※該当する講習に○印を付ける　　	　	　　※②、③は該当する場合のみ記入すること。	

NO	氏名	生年月日	修了証番号
※再講習のみ	備考	
例	菊池太郎	平成17年2月1日	0119		
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6	　	　	　	　	
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